公認心理師 2020-17

2021年01月18日月曜日

カウンセリング記録の取扱いに関する問題です。 

法律で規定されているわけではないレベルの、しかし重要な記録に関する理解が問われています。


問17 公認心理師が心理相談での記録や報告を行う際に留意することとして、最も適切なものを1つ選べ。

① 病院からの紹介状への返事は、クライエントには見せない。

② 守秘義務があるため、面接内容は自身の上司には報告しない。

③ 録音は、クライエントを刺激しないために気づかれないように行う。

④ 心理検査の報告は、検査を依頼した職種にかかわらず専門用語を使って書く。

⑤ インテーク面接の記録には、観察事項に基づいた面接時の印象も併せて記録する。



解答のポイント

カウンセリング記録の取扱いに関する基本的な作法を理解していること。



選択肢の解説


① 病院からの紹介状への返事は、クライエントには見せない。

まずは公的な「紹介状」の位置づけを理解しておきましょう。

本選択肢は「紹介状」ではなく「紹介状への返事」の取扱いに関する内容ですが、「紹介状」の公的な位置づけを知っておくことで、「紹介状への返事」の取扱いについても考えやすくなります。

「診療情報の提供等に関する指針」では以下のように各用語を定義づけています。

  • 診療情報:診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た情報をいう。
  • 診療記録:診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録をいう。
  • 診療情報の提供:①口頭による説明、②説明文書の交付、③診療記録の開示等具体的な状況に即した適切な方法により、患者等に対して診療情報を提供することをいう。
  • 診療記録の開示:患者等の求めに応じ、診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう。

つまり、「紹介状」は診療記録に含まれているということになります。

そして、「診療記録の開示に関する原則」として「医療従事者等は、患者等が患者の診療記録の開示を求めた場合には、原則としてこれに応じなければならない」とされております。

紹介状は医師から医師に送られたものではありますが、公的には診療記録と見なされますから、患者等から請求があった場合には開示に応じることが原則です。


一方で、「診療記録の開示を拒み得る場合」についても、以下の通り本指針には定められております。

  • 医療従事者等は、診療情報の提供が次に掲げる事由に該当する場合には、診療情報の提供の全部又は一部を提供しないことができる。
  1. 診療情報の提供が、第三者の利益を害するおそれがあるとき
    1に該当することが想定され得る事例:患者の状況等について、家族や患者の関係者が医療従事者に情報提供を行っている場合に、これらの者の同意を得ずに患者自身に当該情報を提供することにより、患者と家族や患者の関係者との人間関係が悪化するなど、これらの者の利益を害するおそれがある場合
  2. 診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
    2に該当することが想定され得る事例:症状や予後、治療経過等について患者に対して十分な説明をしたとしても、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす場合
    ※個々の事例への適用については個別具体的に慎重に判断することが必要である。

こうした状況では、診療記録の開示を拒むことができるということになりますが、基本的には開示に応じることが定められているということです。


繰り返しますが、「紹介状」は原則として開示請求があったときには応じる必要があります。

それを踏まえると、その紹介状に対する「返事」についても、同様(この場合は「記録又は保存された書類」に該当する可能性が高い)かそれ以下の扱いになるのが自然ですね。

つまり、「紹介状への返事」は「クライエントに見せない」と明示できる類の情報ではないということになりますから、本選択肢の内容は適切ではないと言えそうです。


ここで1つ留意しておかねばならないことがあります。

本問の状況が「他の病院からの紹介状に対して、医療に勤める公認心理師が返事を書いた」であれば、「紹介状への返事」の取扱いは上記の通りで良いでしょう(この指針は、医療に関するものであるから)。

一方で、公認心理師が医療に勤めていない場合、つまり、「診療情報の提供等に関する指針」の枠組みに該当しない場合はどうなるのでしょうか(開業や学校、福祉にいる公認心理師でも医療機関とやり取りすることはありますからね)。

ここでは「診療情報の提供等に関する指針」の根拠法と思われる「個人情報保護法」を見ていくことにしましょう。

個人情報保護法第28条には「本人は、個人情報取扱事業者に対し、当該本人が識別される保有個人データの開示を請求することができる」と定められております。

「紹介状への返事」も大枠ではこの中に入ると見なすのが自然ですから、こちらもやはり請求されれば開示する類のものと言えますね。

以上より、選択肢①は不適切と判断できます。


さて、実際の支援を考える場合、ここまでが「紹介状の返事」の取扱いに関する「前提」となります。

この「前提」を踏まえて、「紹介状の返事」を実践上どのように考え、クライエントの支援に役立てていくかを考えていきましょう。

そもそも「紹介状」は前の支援者から離れて別の支援者に引き継がれるということですから、一種の絶縁状です。

しかし、支援のイメージが「切断」であることは好ましくありません。

前の支援者と今の支援者との間が「切断」しているのではなく、クライエントの人生の流れの中でつながっているという感覚が大切です。

私は「紹介状の返事」を書くということ、その事実をクライエントが知っているということ、場合によっては内容も含めてクライエントに伝えることで、クライエントに「前の支援者から適切に引き継がれた」と感じさせることができるのではないかと思っています。

そして、クライエントにそういう感覚を持ってもらうことで、新しい支援者への移行がスムーズに進むと考えられるのです。

こうした細かいところの意味をしっかりと考えておくことで、クライエントに対して違和感の少ない支援が可能になっていくということを理解しておきましょう。



② 守秘義務があるため、面接内容は自身の上司には報告しない。

本選択肢の前提として、上司が存在するということは、このカウンセラーは何処かしらの機関に所属していると見なしてよいわけです。

こういう場合、カウンセリングで起こったトラブルについて責任を取るのは上司になります。

もちろん、トラブルの内容によっては当事者のカウンセラー自身も何かしらのペナルティを受けることは考えられますが、それでもやはり監督不行き届きということで上司もペナルティを受けることは避けられません。

この点を踏まえれば、上司がカウンセリングの内容について報告を受けるのは至極当然のことであろうと言えます。


これが守秘義務に抵触すると考えるのは適切ではありません。

上司にはカウンセリングの方向性について意見や助言をすることも立場上可能なはずですから(可能な立場にあるからこそ、何かあったときに責任が問われるのです)、クライエントの支援に関わる者ということになり、守秘義務に抵触することにはなりません。

この点については、過去問で何度か出題されていますね。


もちろん、カウンセリングで語られたことを一から十まで伝える必要はないと思うのです。

報告するのは、クライエントの見立て、見立てに基づく対応、それらの根拠となる面接内容くらいになると思います。

上司という立場で必要なのは、支援の方向性を把握していること、支援の方向性が適切であるか否かを判断するということですから、そのための「過不足のない情報共有」が必要になります。

専門家に求められるのは、この「過不足のない情報共有」に関するセンスだろうと思いますし、このセンスは上司や他職種にクライエントの支援に必要な情報を伝える機会を多く持つことで磨かれていくものです。

以上より、選択肢②は不適切と判断できます。



③ 録音は、クライエントを刺激しないために気づかれないように行う。

録音する理由としては、①カウンセラーの記録や研鑽あるいは研究のため、②明確な記録を残しておくことが必要な状況、などが考えられます。

後者は特殊な状況であり、裁判などを想定していることも考えられますが、そういった状況で行われる面接はすでに「カウンセリングではない」と言えますので、このパターンは除外してよいだろうと思います。


前者のパターンの場合、まずカウンセラーが所属している機関がOKしているかどうかの確認が大切になります。

録音を許可している機関であれば、クライエントに許可を得るための様式を作成しているのが一般的です。

このご時世ですから「口頭でのやり取りだけで許可を取った」というのは何か問題が起こった時に不利になります(OKしたしないの水掛け論になってしまうし、結果としてクライエントの支援にならない)。

研究機関などでは、カウンセリング契約を結ぶ際に個人情報の取り扱いについて説明し、書類にサインをもらうなどの対応をしているのが一般的だろうと思います。

その際、録音の可否などについても確認することがあり得ますね。


いずれにせよ、クライエントの許可を取らずにカウンセリングを録音するということはあり得ません。

例えば、これが研究で使用される場合、「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」には「適正な取得等」として以下のような規定があります。

  1. 研究者等は、研究の実施に当たって、偽りその他不正の手段により個人情報等を取得してはならない。
  2. 研究者等は、原則としてあらかじめ研究対象者等から同意を受けている範囲を超えて、研究の実施に伴って取得された個人情報等を取り扱ってはならない。

このように、クライエントから同意を得ずに取得した情報については、研究の中で扱ってはならないことになっていますね。


もちろん、研究に使用しなければ録音しても良いということではありません。

許可を得ずに録音した場合、これは明らかに倫理的な問題がある行為とみなすことができ、公認心理師法第40条の「信用失墜行為」に該当するものと考えられます。

カウンセリングの内容は、突き詰めればクライエントのものです。

カウンセラーとしてそこに参与はしていますが、だからと言ってクライエントのものを許可なく手に入れてよいという道理はありませんね。


これは記録を取ってはいけないということではありません。

カウンセリングを行って、記憶をもとに記録を取るということは、クライエントの支援において重要であり欠かせない「業務」の一つです。

ただし、その場合であっても開示請求がされれば、公的な記録であれば開示することが前提となっていることを踏まえておく必要があります。

このため、「公的な記録」としてのカウンセリング記録と、「自分の研鑽や突っ込んだ意見を書くための私的な記録」としてのカウンセリング記録の両方を付けておくというのが、かつてはよく言われました。

しかし、現在は後者の私的な記録については禁止している機関も多いだろうと思います。

この辺は難しいところですね。


最後にもう一つ。

カウンセリングの記録のために録音を行うというやり方についてですが、個人的にはこれは勧めません。

ロールシャッハ・テストの記録の取り方について指導していた時によく言っていたのですが、「録音すると「録音している」という安心感から、クライエントが示す細やかなニュアンスとか仕草とか、そういう小さい情報を見逃してしまう」ということがあります。

これはカウンセリングでも同じだと思います。

録音しているという安心感は、クライエントの話をきく姿勢に必ず影響を与えます。

これは小さな影響かもしれませんが、小さなところに大切なものが存在しているものです(神は細部に宿るのです)。

ですから、カウンセリングしている時には録音機器を使わずに記録を取る方が「支援の実践」という面ではプラスが大きかろうと思います。

もちろん「そんなことで影響でないよ」「そんな小さいことカウンセリングの効果に影響ないでしょ」という人にまで無理に勧める気はありませんが。


いずれにせよ、クライエントの許可を取らずにカウンセリングを録音するということはあり得ません。

本選択肢には「刺激しないため」とあたかもクライエントのためを想ったような書き方をしていますが、刺激したくないのであれば録音の許可を取るときに「録音するとあなたが話すときに緊張してしまったり、思ったことを言えなくなるのではないかという懸念がある。〇〇のために録音したいという思いはあるが、それがあなたの支援にマイナスを生じさせてまでやることではないと思っている。もちろん、断ってもあなたの支援に何もマイナスの影響が出ることはない。その上で、録音についてどう思うか教えてもらえますか」と正直に伝えればよいのです。

そもそもクライエントが希望しない限り録音はカウンセラー側の欲求なわけですから、自分の欲求を通すときに「あたかも相手のためを想っている」風に装うのは、不誠実かつ卑怯なやり方ですから心理支援をしているならば避けた方が支援の純度は保たれるでしょうね。

以上より、選択肢③は不適切と判断できます。



④ 心理検査の報告は、検査を依頼した職種にかかわらず専門用語を使って書く。

本選択肢の解説は「検査を依頼した職種にかかわらず」という点の是非を中心に論じていくことが大切だと思われます。

「心理検査の報告が何のためになされるのか」を考えてみることが重要で、当然ながらクライエントの支援に資するためです。

そして、心理検査を依頼してくる職種はさまざまで、心理学の専門用語に明るい人からそうでない人まで想定できます。

専門用語に詳しくない他職種であっても、協同してクライエントの支援にあたっていくということは当然あり得ることです。

こういう状況で報告書を書くとき、他職種が読んでわからないかもしれない専門用語を積極的に使うのは「間違いとは断定できないけど非常識」と言えますね。

専門用語に明るくない他職種が読んでも理解できないような報告書では、クライエントの支援に活かすことができませんし、結果としてクライエントの支援に役立たないのであれば、それはどんな立派な報告書であろうが価値は低いと言わざるを得ません。


また、一般論として他職種が報告書を読んで、よくわからない専門用語が多く使われているとどう思うでしょうか。

その専門用語を理解する人でないと支援の枠組みに入れないような疎外感を感じることもあり得ますし、報告書を書いたカウンセラーに対して鼻持ちならない感情を抱くことも考えられます。

こうした「事前に予測できるリスク」を高めるような行為をするのは、社会人としていかがなものかと思います。


他職種が一所懸命な人ならば、頑張って専門用語を調べつつ報告書を理解してくれるかもしれません。

ただし、その場合であっても「他職種の時間を奪う」ということに思い至らないようでは専門家として浅見だと言えます。

他職種の時間は他の要心理支援者のための時間ですから、専門用語一つで他職種の時間を奪うことは避けるべきですね。


このように述べると、「相手が専門用語を解する職種であれば、専門用語を使って報告書を書いても大丈夫なのか?」と思う人がいるかもしれません。

この点について答えるには、専門用語の利点について考えてみることが大切です。

専門用語は「多くの説明を要する現象を一言で表現できる」という点で優れています。

例えば、見捨てられ不安やしがみつくような心理パターン、試すような言動の存在を「境界例心性」という一言で表現することができます。

多動や注意欠如の課題を有しているならば「ADHD傾向」と言えば通じることが多いでしょう。


このような専門用語の特徴は、検査の報告書や情報提供書といった限られた紙面の中にクライエントの支援に必要な情報を入れ込むのに有用なものです。

長々と特徴について書かなくても、専門用語を一つ書くだけで「大枠でのクライエントの特徴」を伝えることができますから。

一方、こうした専門用語は「細かなニュアンス」「そのクライエントだけが有している特徴」を伝えるのには不向きです。

例えば、見捨てられ不安であっても、その生じ方や微妙な雰囲気の違いはクライエントの「見捨てられ感」が育まれた環境によって様々です。

また、専門用語に落とし込むことができないもの(クライエントのオリジナルの特徴)を無理に専門用語にすることで、かえってクライエントの特徴が伝わりにくくなってしまうこともあります。


こうした細やかなニュアンスやクライエント独自のものを表現するならば、専門用語よりも日常語の方が優れています。

本選択肢のような「心理検査の報告」の場合、紙面の都合上、専門用語で表現したくなることも多いだろうと思いますが、クライエントの特徴を細やかに表現し、支援に役立つ関わりを伝えようとするのであれば日常語も交えて報告書を作成することが大切です。


ここで「相手が専門用語を解する職種であれば、専門用語を使って報告書を書いても大丈夫なのか?」という疑問について答えていきましょう。

私の考えは「専門用語と日常語の特性を正しく理解して使い分ける」ということになります。

専門用語一つで長々とした説明を省けるのであれば有用な使い方と言えますし、クライエントの特徴を反映したような事柄やエピソードについては日常語で表現すると伝わりやすいでしょう。


以上のように、他職種が見ることを考えれば専門用語を多用するのは常識として避けるべきですし、専門用語を解する相手から依頼されている場合でも日常語の価値を踏まえて報告書を作成するのが望ましいと言えます。

事前に報告書を見る他職種のことを知っていれば、それを踏まえて専門用語と日常語のバランスを調整することで提出する報告書の理解度を上げることができ、結果としてクライエントに資することになるでしょう。

よって、選択肢④は不適切と判断できます。



⑤ インテーク面接の記録には、観察事項に基づいた面接時の印象も併せて記録する。

私はいくつかの機関でインテーク報告用紙を見てきましたが、その多くに「外見・印象」などの項目が設けられておりました。

面接時の印象にはさまざまなものがありますから、そのうちいくつかを挙げながら説明していきましょう。


例えば、態度に関する印象があります。

不安そうにしているならば、それが面接中ずっと続くのか、やり取りの中で解れていくのか、カバンなどを握りしめていたか、目線があちこち飛ばないか、などが重要になります。

面接に拒否的であるか否か、一見素直だけど内面を語らない、やり取りの疎通性はあるけど「何か大切なことを語っていない感じ」がないか否か…そういうインテーク面接での印象が、後々の面接を通して重要な意味を帯びつつ回収されていくことも少なからずあります。


他にも見た目に関する印象、例えば、「クライエントが実年齢よりも若く見えるか、年上に見えるか」なども重要な情報と言えます。

もちろん、実年齢よりも若ければ「幼い」、上に見えれば「成熟している」などと言うつもりはありませんが、それでも加齢は精神面と連動しながら進む面が少なからずあります。

また、年齢に不自然ではない服装をしているか(クライエントが自分をどのように認識しているかが多少なりとも出てきます)、季節感のある服装をしているか(統合失調症者やひきこもり者と面接をしていて、心身の状態が上向きになってくると季節感のある服装をしてくるようになります)等も重要な情報です。


クライエントの語る内容と、語っている表情がアンバランスか否かという印象も大切ですね。

例えば、クライエントが悲惨な内容を語っているときに笑顔なら、辛い感情を抑え込むというパターンを有している可能性や、それが続いて解離が生じている可能性も考える必要があります。

自分の感情から遠ざかっているという在り様は、その後の支援を考えていく上で欠かせない情報です。


カウンセラーの情緒的メッセージに対する反応を見ておくことも大切です。

例えば、面接中に「雪がひどかったでしょう(ここまで来るの、大変でしたねぇという感じ)」と感情を込めて伝えたときに、その感情の度合いを読み取って同じレベルの情緒を込めて返すことができるかどうか、むしろこちらが向けた感情に戸惑っている感じがないか、によって、情緒に対する反応性を予見することもできます。

これらは、抑うつや気分の波などが主訴になっている場合には、特に重要な情報となります。


ここで挙げたのはごく僅かな例ですが、こうした印象も併せて報告書に載せておくことで、そのクライエントのイメージが伝わりやすくなります。

インテーク報告では、それを踏まえて担当者を決めるということもあり得ますから、クライエントイメージが過不足なく伝わることが重要です。

言語的情報からは主訴や来談経路、生育歴などを知ることができますが、例えば、それらを語っているときの雰囲気、表情、そこから読み取れるイメージなどを加えることで、よりクライエントの特徴が伝わりやすくなりますね。

以上より、選択肢⑤が適切と判断できます。


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About Me

小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
このブログでは公認心理師および臨床心理士の資格試験に向けた内容をアップしていきます。時々、コラムや読書録なども。

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