臨床心理士 精神分析学:H17-56

2020年04月29日水曜日

先日解説を行ったH17-54およびH17-55の続きです。
問題55は「面接の初期」という設定でしたが、本問題56は「面接が進むと」という設定がありますね。
本問も問題55に続いて精神分析学の考え方を基盤にしつつ解いていくことになりますね。
その設定に沿って理解・解説をしていきましょう。

まずは大元の事例を表記しましょう。
ここから読んでも解けるように。

【事例B】
 58歳の女性が「不眠・頭痛」「記憶が飛ぶことがある」と訴えて内科を受診した。精密検査の結果、問題がなく、精神科の受診を勧められて来室し、臨床心理面接を開始した事例である。
 記憶が飛んだのは「息子の婚約者との会食の日程を、息子は伝えたというが記憶がない」「娘の振袖をどこかへ仕舞い忘れた」という2点であった。他の日常生活はきちんとしており、むしろ落ち度のない人で、夫と2人の子どもと暮らしている。近所に夫の親も住んでいる。2年前に姑が亡くなり、以来不安定な状態になっていた。この姑には結婚を反対されたこともあり、気を遣って暮らし、最後まで嫁としてつかえ通した。現在も舅に食事を届けるなどの世話をしている。
 夫と息子と娘は同じ大学を出ており、話も合う。本人だけが仲間に入れない感じがしている。息子が勤務先の女性と仲良くなり、両者の両親が会うことになり、日程を息子は言ったというが、その記憶が全くない。そこで息子は自分たちの結婚に母が反対していて意地悪をしているようにとった。本人としては自分たちの結婚のこともあり反対はしていない。娘の振袖の件も、娘は母が意地悪をして隠したととっていた。不眠・頭痛も加わり、病院への受診にいたった。

さて、問題56にはその後の様子が書かれています。
その文章が虫食いになっており、そこに入る言葉を選択する問題になっております。
以下がその文章です。

 面接が進むと「家事の済んだ昼下がりにお茶を入れて、花を生けてとても平和な気持ちになりました」と言い、 A が防衛として使え、安定してきたことが伝わる。舅の問題も片付き、それに伴い夫もクライエントに関心を向けてくるようになり、息子や娘は独立をし、望んでいた生活が営まれるようになった。一方、家族に対する不満も話すようになり、無意識に抑圧されていた B が言語化され、面接は終結へ向かった。終了のころに、10年前に亡くなった母と毎日電話で日常生活の大変さや姑や小姑とのやり取りなどを話していたことが想起され、面接者は愚痴を聞いてくれる C 転移があったとの理解が共有された。

上記のA、B、Cに入る言葉を選択する問題になっています。
各項目に入る候補は以下の通りです。
  Aの候補が〔 知性化・置き換え・打消し・合理化・否認 〕
  Bの候補が〔 依存願望・エディプス葛藤・愛情欲求・両価性・攻撃性 〕
  Cの候補が〔 陰性・陽性・父・息子・母 〕

これらの中から各項目に入る最も適切な語句を選びましょう。
項目Cで2択に絞れるので楽ですね(文脈も入れれば1択になるから、実は他の選択肢は確認程度で大丈夫なんですけど)。



A.否認

問題54、問題55でも述べたとおり、クライエントはヒステリー性健忘を生じさせるほどの神経症性葛藤が存在していました。
息子の結婚に対する不満、家族に仕えてきたにも関わらず自分に注目しない家族など、それなりに不穏感情が高まっていたはずですが、それを表現できずにいたわけです。
単純な言い方をすれば、無意識の不穏感情と意識による抑制という神経症性葛藤が存しており、それによってヒステリー性健忘という対処(症状)を呈していたと考えられます。
そして、背景にある防衛機制は「置き換え」である可能性が高いという見解もすでに示していましたね。

さて、このような状況で何を目指すことが適切なのか?
一番考えられがちなのが「防衛を使わずに無意識にある不穏感情を適切な形で表出できれば良い」というものかもしれません。
しかし、まず一般論として「不穏感情を表現すればよい」という単純なことにそうそうなるわけではありません。
多くの人が、そういうものを自分の内に秘め、時には秘めていることにも気づかないままに何とか適応的な生活を送っています。

また、本事例で言えば、クライエントは58歳とあります。
これまでクライエントが使ってきた防衛パターンは、現在は「症状」と見なされるものですが、歴史的に見ればクライエントを「補助」してきたものです。
それを58歳という年齢まで続けてきたわけですから、それをいくら心理的な症状が生じたからと言って変更しようとするのはちょっと非人情な気がします。

これらを総合すれば、この段階で立てられる支援目標は「クライエントが不穏感情と正面から向き合わなくても社会生活を営むのに困らない程度になること」かなと考えられます。
強迫性障害の見立てでよく使われる考え方ですが、大切なのはクライエントやその周囲の人が「どれだけ困っているか」が重要なのです。
例えば、手洗い強迫が強くて1日5時間くらい手洗いをしていたとしても、一人暮らしで本人は困ってないと言い、社会生活がそれなりに送れているとなると、なかなか治療に足が向かないのは当然と言えば当然です。

この事例で言えば、クライエントは「記憶がない」ということに明確に困っているという記述はありませんが、周囲との関係が悪化しているという面はあったわけです。
更に、「頭痛・不眠」という形で身体化(これは置き換えの一種ですね)して治療に訪れているという点も見逃せません。
これはKannerのいう「入場券としての症状(映画の入場券を見ただけではその映画の中身がわからないのと同じで、症状もその症状自体を見ただけではその奥にどういう意味があるのかを推し量れない)」であり、この「頭痛・不眠」という症状の奥にどういったニーズがあるのかを見ていくことが大切です。

具体的に言えば、このクライエントの来談の流れは「不穏感情はあるがそれを別の形で出している」「それについて困ったからというよりも身体的な不調が出てきたから治療を受けにきた」ということになります。
この在り様が、当面の治療の大まかな構造を立てるときに大切になります。
すなわち、「真正面から向き合うことを前提に来談しているのではない」ということですし、これがクライエントの隠れたニーズでもあるわけです。
ですから、真正面から直面化させるような方針はあまり採用しない方が良いという前提をもって、見立て・対応を考えていくことが基本ラインとなります。

というわけで、本事例においてクライエントが多少の防衛機制を用いながら改善を目指すという方針が採用されて良いだろうと思います。
ここからがようやく本題です。
「面接が進んで」このクライエントが使っている防衛はどのようになったのか。
(本当はここから先でも問題の解説には十分なんですが、ちょっと前提をしっかりとしておきたかった)

判断の鍵は「家事の済んだ昼下がりにお茶を入れて、花を生けてとても平和な気持ちになりました」という発言です。
息子の結婚がどうなったのかはわかりませんが、その後の「息子や娘は独立」ということから見ても「クライエントは気に入らないけど結婚した」という可能性が高いかなと思います。
もちろんそこは解決しても、クライエントが家族に対して苦慮してきたことによる不穏感情は、そう簡単に消化されるものではないでしょう。
そんな中で上記のような発言です。

つまりは「面白くないこともあるけれど、それをあんまり見ないようにしているよ」ということです。
これに該当する防衛機制は「否認」ですね。
否認の防衛機制において、防衛対象となるのは内面ではなく外界にあるもの、外界から来るものであって、自分がそれに気がつくと不愉快になったり、不安になったり、恐怖が生じるような外的な対象になります。
こうしたことに「気がつかないでいる」というのが否認のメカニズムです。

その他、知性化・置き換え・打消し・合理化については、このページで防衛機制のことをまとめてあるのでご覧ください。
知性化や合理化だったら、現在の自分の状況に対して理由をつけて納得させようとする形になろうかと思います。
一般的な置き換えだったら、その怒りを別のものに向けるなどの形が多いでしょうかね。
打ち消しは別の考えでかき消そうとする対処法ですから、本事例では使われていませんね。

よって、Aは「否認」であると考えられます。



B.攻撃性

事例の流れから、環境にずいぶんと変化があったようです。
「舅の問題も片付き、それに伴い夫もクライエントに関心を向けてくるようになり、息子や娘は独立」とあります。
息子への不満は残されているでしょうけど、自立して遠ざかればそこそこ安定できるものです(もともと、このクライエントの健康度は高いと見立てるのが自然ですよね)。

そうした安定した状況になったことで「家族に対する不満も話すようになり」という、これまで抑え込んできたものが出てきはじめました。
本項目は、ここで抑え込んできたものは何か?ということを問うています。
挙げられている選択肢ごとに見ていきましょう。

依存願望があったかどうかの判断は、それまでの言動に依存的なものが強いかどうかで判断することになります。
これまでの流れを見る限り、そのような痕跡は見当たりません。
もちろん、家族が注目してくれない、夫が気にかけてくれないということは不満に思っていた節はありますが、これを「正常範囲外」と見なすのは無理があるでしょう。
こうした自然な甘えと、臨床上問題となるような依存願望とは、同じグラデーションのライン上には存在していてもその距離は遠いものと見なすのが適切です。

愛情欲求に関しても同様です。
家族に対して求めるものがあったことは認めますが、それが度を超えていた(臨床上問題となるほどだった)とは思えません。

エディプス葛藤とは、「男の子(女の子)が父親(母親)を競争相手に見立てて母親(父親)と自分がペアになりたいと願う」「そういう願望があると願望をめぐって罪悪感が起こったり、挫折感が起こる」「こうして生じる様々な葛藤」のことを指します。
ここではこれ以上の理論的な説明や、具体的なエディプス葛藤の中身の説明は省きますが、本事例のクライエントにそういう類の葛藤があると判断できる箇所は見当たりません。
正確には「見ようと思えば、どんな事例でもその存在を見れなくなはい」ので、エディプス葛藤を中心に据えて見立てねばならないような状況ではないということで、本項目から外すことが可能になるということですね。

両価性(AとnotAの同居:要は葛藤)については、状況を見れば存在していたと見なすのが当然です。
そもそも両価性があったからこそ神経症的症状が出現したと言えるでしょう。
一方で、この項目に該当するのが適切かどうかは別問題です。
「家族に対する不満も話すようになり」とあり、これまでクライエントの内に圧しこまれて表現できなかった「攻撃性」の表出と考えるのが妥当です。
両価性であれば、「○○だけど、××なんです」というような表現が該当するかなと思います。

以上より、Bは攻撃性であると考えられます。



C.母

まず「転移」とは過去からの持越しです。
過去の別の対象に向けた(向けるはずだった)感情が、現在の別の対象に向かっていることを指します。

本事例でどういう転移だったかは「10年前に亡くなった母と毎日電話で日常生活の大変さや姑や小姑とのやり取りなどを話していたことが想起され」とありますから、理解は容易でしょう。
まずサポーティブな記憶であることから、「陰性」ではなく「陽性」の感情であったことがわかります(陰はネガティブな、陽はポジティブな感情という理解でOKです)。
また、対象は母親であったことから「父」「息子」は除外されます。

「陽性」と「母」が残り、まぁどちらでも間違いではないのですが、文脈として「面接者は愚痴を聞いてくれる C 転移があったとの理解」という形になっていますから、ここに「陽性」を入れるとなんだか変な文章になってしまいます。
「愚痴を聞いてくれる」という具体的なニュアンスになっていますから、転移内容も具体的に「母転移」と考えて良いでしょう。

以上より、Cが母であると考えることができます。

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小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
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