臨床心理士 精神医学:H17-54

2020年04月21日火曜日

臨床心理士試験で出題されている事例問題を解いてみましょう。
尋ねられた時に答えていますが、公認心理師試験対策で臨床領域の勉強をするにあたって、臨床心理士資格試験の過去問は役立つと思います。
特に事例への見立て・対応に関する問題は、その理路をしっかりと説明できるようになることで臨床実践において大切なマインドに触れることができます。

【事例B】
 58歳の女性が「不眠・頭痛」「記憶が飛ぶことがある」と訴えて内科を受診した。精密検査の結果、問題がなく、精神科の受診を勧められて来室し、臨床心理面接を開始した事例である。
 記憶が飛んだのは「息子の婚約者との会食の日程を、息子は伝えたというが記憶がない」「娘の振袖をどこかへ仕舞い忘れた」という2点であった。他の日常生活はきちんとしており、むしろ落ち度のない人で、夫と2人の子どもと暮らしている。近所に夫の親も住んでいる。2年前に姑が亡くなり、以来不安定な状態になっていた。この姑には結婚を反対されたこともあり、気を遣って暮らし、最後まで嫁としてつかえ通した。現在も舅に食事を届けるなどの世話をしている。
 夫と息子と娘は同じ大学を出ており、話も合う。本人だけが仲間に入れない感じがしている。息子が勤務先の女性と仲良くなり、両者の両親が会うことになり、日程を息子は言ったというが、その記憶が全くない。そこで息子は自分たちの結婚に母が反対していて意地悪をしているようにとった。本人としては自分たちの結婚のこともあり反対はしていない。娘の振袖の件も、娘は母が意地悪をして隠したととっていた。不眠・頭痛も加わり、病院への受診にいたった。

さて、まずは上記のような事例に対してどのような見立てを行うか、についての問題です。
問題文は「本事例の記憶障害に関する問題理解について適切なものを選びなさい」となっています。
「記憶障害に関する問題理解」という限定があることを忘れてはいけません。
まずは誤りの選択肢から潰していきましょう。


a.アルツハイマー病

本選択肢は「記憶が飛ぶことがある」の理由がアルツハイマーであると見なされる場合に選択されます。
さて、まずはそもそも「記憶が飛ぶことがある」という訴えに対する基本的な見立てについて考えておきましょう。

記憶障害については様々な障害で生じるとされています。
大切なのは、どれを優先的に見ていくか、です。
見立てで大切なのは「外因→内因→心因」の順番でチェックしていくことです。
外因とは、身体ないしは脳の急性の、しかし可逆的なことも多い精神症状です(必須症状は意識障害)。
内因とは、統合失調症とうつ病を指しており、かつては原因不明とされていましたが、現在では遺伝的要因と環境的要因の組み合わせによって生じるとされています。
心因とは、その名の通り心理的要因によって生じる症状のことを指します。

アルツハイマー病は外因に属しますから、まずはアルツハイマーによる記憶障害ではないかと疑ってみることは大切なことです。
しかし問題をよく読むと「精密検査の結果、問題がなく」とあります。
これはアルツハイマー病に見られる脳の委縮や一般的記憶の低下などが認められなかったという推測ができます。
アルツハイマー病であると見なされた場合、問題文にある「精神科を勧められ」はあり得たとしても「臨床心理面接を開始」することはありません(少なくとも、第一選択にはなり得ない)。

上記以外でも「他の日常生活はきちんとしており、むしろ落ち度のない人で」というのはアルツハイマー病の存在を否定するものですね。
その他にも心因の存在を窺わせる記述はありますが、それは他選択肢に譲りましょう。

いずれにせよ、本事例をアルツハイマー病と見なすには無理がありますね。



b.初老期のうつ病

まずは「なぜこの選択肢が設定されたか」を考えてみましょう。
その理由としては、記憶障害という認知的な問題が生じていることもあるでしょうが、うつ病のなりやすい状況因を知っていることで理解しやすいです。

事例で言えば、「2年前に姑が亡くなり、以来不安定な状態になっていた。この姑には結婚を反対されたこともあり、気を遣って暮らし、最後まで嫁としてつかえ通した」という箇所がいかにもうつ病的なエピソードです。
専門家であれば自明なことでしょうけど、うつ病は「単なる落ち込み」とは異なりますし、「ショックな出来事があったからなる」というのとは違います。
有名どころで言えば、笠原嘉先生が述べられておられる「合体」のテーマですね。

即ち、うつ病者はその環境に対して滅私奉公するという特徴を持っており、その環境との「合体」を果たしています。
ですが、その合体を果たしていた環境が失われることによって、うつ病になりやすいとされています(この辺の細やかな記述は笠原先生の記述を参照ですね)。
ですから、本事例のように「嫌な姑」であったとしても、その人がいる環境に一生懸命適応してきたという歴史があるならば、「姑の死」はうつ病のトリガーとなり得るわけです。

このように考えてみると、うつ病が昇進や栄転、嫌な環境からの離脱でも起こり得るという理路になりますね。
近年の若年者に多いうつ病は、こういった過去の典型的なうつ病者とは異なる装いです。
その辺は神田橋條治先生の知見によって説明がなされていますね。

この他にも、子どもたちの自立が近いという状況も老年期のうつ病にありがちなところですね。

さて、問題を解く上で大切なのは、本選択肢が適切か否かです。
上述の通り、うつ病を彷彿とされるようなエピソードは存在します。
ただし、うつ病でも「もの忘れの増加」など記憶障害が生じはしますが、高齢期うつの場合は、環境変化や何かのきっかけになる出来事をきっかけとして、突然数日前のことを思い出せなくなって、それによって本人の心配や不安が高まっていく傾向があります。

事例の記憶障害は、かなり特徴的な場面に限って生じており(だからこそ、心理的な要因が働いている可能性を考えねばならない)、クライエントの全般的な記憶の問題であると言い切れないところが見受けられます。
ある特定の場面でのみ「健忘」が生じる場合、その場面に付随する心理的テーマによるインパクトが、クライエントの健忘症状を生じさせているという見立ても可能ですよね。

また、一般に老年期のうつ病では「頭痛やめまい」「食欲不振」「肩こり」「吐き気」「耳鳴り」「しびれ」などの身体的な不調を頻繁に訴えてくるとされています。
本事例では不眠・頭痛はありますが、症状の出る順番として記憶障害が最初になっているのは不自然な印象を受けます。

以上より、初老期のうつ病と見なすには難しいエピソードが見受けられますね。



c.退行期被害妄想症

退行期被害妄想症は、人生後半期の幻覚妄想を主とする病態とされています。
退行期=初老期、更年期とほぼ同じ意味で、年齢とともに社会的・肉体的・精神的に退行する時期とされています。
Kleistは、1913年に退行期に出現し、妄想形成と幻覚を伴う精神病について詳細に記述しています。
退行期妄想症は、その病前性格としては、きわめて活動的で、自己中心的で刺激的な性格、あるいは敏感で猜疑的刺激的な性格であるとされ、女性に多いとされています。
まず上記のような病前性格に本事例では当たらないことはわかりますね。

本選択肢では、クライエントが示している記憶障害とその周辺の言説を「妄想」と見なせるか否かが重要です。
「日程を忘れる」「振袖を仕舞った場所を忘れる」というのは妄想という枠組みで捉えることは不自然なのがわかると思います。
例えば、息子の彼女に対して妄想的な観念を持つだったり、とかならわからないでもないのですが。

以上より、本選択肢は適切とは言えないことがわかりますね。



e.コルサコフ症候群

Korsakoff症候群は、ビタミンB1の欠乏が原因で起こるのがウェルニッケ脳症です。
ビタミンB1欠乏の最も多い原因はアルコール中毒ですが、そのほか胃がん、胃切除、胃潰瘍、十二指腸潰瘍などでも見られることがあります。

記憶の欠落とそれを補うための作話が、その症状としては知られていますね。
コルサコフ症候群では、記憶障害でも特に記銘障害が目立つとされています。

本事例では確かに記憶の問題が見られます(ただし、記銘の障害には言及されていない)が、その生活歴にコルサコフ症候群を疑わせるようなものはありませんね。
以上より、本選択肢は誤りと判断できます。



d.ヒステリー性健忘

これは現在の障害群で言えば、解離性障害群になろうかと思います。
問題が古いので、障害名も変わってきていますね。
「ヒステリー性」とは、心理的要因による、と言い換えても良いでしょう。

さて、他選択肢でも述べましたが、クライエントの記憶障害は状況が限定して起こっています。
この状況を理解するキーワードは「結婚」ですね。

クライエントは「この姑には結婚を反対されたこともあり、気を遣って暮らし、最後まで嫁としてつかえ通した。現在も舅に食事を届けるなどの世話をしている」わけです。
結婚に反対され、結婚後もかなり肩身の狭い思いをしながら、自分を削り仕え通したわけです。

事例では「息子が勤務先の女性と仲良くなり、両者の両親が会うことになり、日程を息子は言ったというが、その記憶が全くない。そこで息子は自分たちの結婚に母が反対していて意地悪をしているようにとった」とあります。
クライエントの気持ちとしては様々なことが考えられますが、第一選択なのは「クライエントが息子の結婚相手に不満を抱いているが、それを真っ直ぐ表現することができないでいる」ということかもしれません。

息子の結婚相手に不満はあるが、クライエント自身も過去の結婚に反対された経緯から同じことはしたくない。
この状況で「姑に仕え通した」ことを可能にしてきたクライエントの自分を抑え込むというパターンが発動され(たかどうかはわからないけど)、「息子の結婚相手への不満な気持ち」を抑え込んだ可能性があります。

フロイトの理論ではないですが、抑圧された思いは何らかの形で表現されることが多いです。
今回は「日程を忘れる」という形で表現されたと思われます。
解離性健忘は、「その出来事を覚えておくと心理的なインパクトが大きくてしんどい」から生じると考えるのが一般的です。
クライエントにとって、日程を覚えておくと結婚相手への不満が意識化されて自我が揺らいでしまうのかもしれません。

さて、もう一つのエピソードである「娘の振袖をどこかへ仕舞い忘れた」も同様の流れでしょう。
20歳を過ぎた娘(大学を卒業しているので)が振袖を着る機会は、結婚式や披露宴、結納の儀などが一般的ですよね(この場合は、結婚相手の両親と会う場で着ることになったのかも)。
明記はされていませんが、兄の結婚と関連して振袖を用意しようとしたと思われます。
その振袖を「仕舞い忘れる=見つからないようにする」ことで、結婚相手やその両親と会うことを避けようと無意識にした可能性もあります。

こうした反応を生じさせた遠因として「夫と息子と娘は同じ大学を出ており、話も合う。本人だけが仲間に入れない感じがしている」ということもあり得るでしょう。
クライエントが苦労して築いた家庭にも関わらず、子どもたちや夫は自分を蔑ろにしているように感じ、不穏感情を高めていった可能性があります。
クライエントは苦労して家庭生活を送ってきたにも関わらず、彼らは安穏とその状況を受け取っており、そこへの不満があったと考えるのも自然ですね。

このような見立てを行うことで、問題文に述べられている全てのエピソードにとりあえず一本の線が通ると言えます。
他の選択肢では、この線を通すことができませんので除外されるわけです。
現在与えられている情報では、本選択肢を妥当とすることが望ましいと言えるでしょう。

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小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
このブログでは公認心理師および臨床心理士の資格試験に向けた内容をアップしていきます。時々、コラムや読書録なども。

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