公認心理師 2019-152

2019年10月31日木曜日

問152は不眠症の男性に対する適切な対応を選択する問題です。
睡眠の心理教育はどの領域でも活用される重要な知識であると思われますので、しっかりと把握しておきたいところですね。

問152 58歳の男性A。Aは仕事の繁忙期に寝つきが悪くなり、近所の内科で2か月前から睡眠薬を処方され服用していた。最近入床から1時間以上たっても眠れない日が増え、中途覚醒も認められるようになった。日中の疲労感が強くなってきたため、心療内科を受診した。不眠以外の精神疾患や身体疾患は認められず、主治医から公認心理師に心理的支援
の指示があった。
Aへの対応として、適切なものを2つ選べ。
①認知行動療法を勧める。
②筋弛緩法を実践するように勧める。
③これまでよりも早めに就床するように勧める。
④中途覚醒した際に寝床に留まるように勧める。
⑤夜中に起きた際には時計で時刻を確認するように勧める。

不眠という症候から不眠症という診断を導くには、睡眠障害国際分類第2版(ICSD-2)によると「適切な睡眠環境下において、睡眠の質や維持に関する訴えがあり、これに基づいて日中の機能障害が認められる」ことを求めています。
ここでは不眠の結果生じる日中の機能障害、特に倦怠感、集中力・記憶の低下、気分の障害、日中の眠気、身体症状などが重視されています。

事例では不眠以外の問題は認められていません(繁忙期に起こっていますが、それが常識的な範囲を超えた忙しさであるという条件は示されていませんね)。
心理的ストレスや環境変化、身体疾患などを契機として、不眠の訴えが1か月以上持続する場合を「精神生理性不眠症」と呼び、本事例はこちらに該当すると思われます。
睡眠に関する基本的な知識や治療法を踏まえ、解説していきましょう。



解答のポイント

不眠症の基本的な対応、特にスタンダードとされている認知行動療法の主要な技法について理解していること。



選択肢の解説


①認知行動療法を勧める。
②筋弛緩法を実践するように勧める。

不眠症に対する効果的な治療法として、睡眠薬や認知行動療法による治療があります。
認知行動療法は不眠症に対する標準的な治療として推奨されており、問題の症状の維持要因となっているその人の考え方(認知)や振る舞い(行動)の癖を明らかにし、それらを改善するために癖の代わりとなる習慣の獲得を促すアプローチです。
不眠に対する認知行動療法は、Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia(CBT-I)と呼ばれており、これは不眠症に対して有効性が明らかにされた技法を組み合わせた治療パッケージの総称です。
ここでは、このCBT-Iの治療技法を中心に挙げていきましょう。

【睡眠衛生指導・心理教育】
睡眠に対する正しい知識を与え、質の良い睡眠をとることができるように生活上の条件を整え、日常生活を通して睡眠に有利に作用させるような工夫の実践を勧めていきます。
カフェインやアルコールの摂取、日中の活動量や体温といった、科学的根拠に基づいた睡眠に影響を及ぼす要因の説明を行い、睡眠を妨害するような要因と整えるための行動変容を促すことを目的とします。

厚生労働省医学研究班からは「睡眠障害対処の12の指針」がまとめられています。
  1. 睡眠時間は人それぞれ、日中の眠気で困らなければ十分
     睡眠の長い人、短い人、季節でも変化、8時間にこだわらない
     歳をとると必要な睡眠時間は短くなる
  2. 刺激物を避け、眠る前には自分なりのリラックス法
     就床前4時間のカフェイン 摂取、就床前1時間の喫煙は避ける
     軽い読書、音楽、ぬるめの入浴、香り、筋弛緩トレーニング
  3. 眠たくなってから床に就く、就床時刻にこだわりすぎない
     眠ろうとする意気込みが頭をさえさせ寝つきを悪くする
  4. 同じ時刻に毎日起床
     早寝早起きでなく、早起きが早寝に通じる
     日曜に遅くまで床で過ごすと、月曜の朝がつらくなる
  5. 光の利用でよい睡眠
     目が覚めたら日光を取り入れ、体内時計をスイッチオン
     夜は明るすぎない照明を
  6. 規則正しい3度の食事、規則的な運動習慣
     朝食は心と体の目覚めに重要、夜食はごく軽く
     運動習慣は熟睡を促進
  7. 昼寝をするなら、15時前の20~30分
     長い昼寝はかえってぼんやりのもと
     夕方以降の昼寝は夜の睡眠に悪影響
  8. 眠りが浅いときは、むしろ積極的に遅寝・早起きに
     寝床で長く過ごしすぎると熟睡感が減る
  9. 睡眠中の激しいイビキ・呼吸停止や足のぴくつき・むずむず感は要注意
     背景に睡眠の病気、専門治療が必要
  10. 十分眠っても日中の眠気が強い時は専門医に
     長時間眠っても日中の眠気で仕事・学業に支障がある場合は専門医に相談
     車の運転に注意
  11. 睡眠薬代わりの寝酒は不眠のもと
     睡眠薬代わりの寝酒は、深い睡眠を減らし、夜中に目覚める原因となる
  12. 睡眠薬は医師の指示で正しく使えば安全
     一定時刻に服用し就床
     アルコールとの併用をしない
こうした睡眠衛生指導を行っていくに際して求められる基本姿勢は、話をよく聞き、辛さを受けとめ、共に悩むということであるのは言うまでもありません。


【刺激制御法と睡眠制限法】
刺激制御法とは、眠る行動を促進する環境が整っていないために不眠を維持させる不適切行動が生起しやすくなるというオペラント条件づけ理論に基づき、学習された不適切な学習の変容を目指す技法です。
刺激制御法で示されやすいのは…
  1. 眠気が見られる場合のみ入床する。
  2. 床上は性交渉を除き、睡眠のみに使用する。
  3. 寝床に入って15分程度経っても眠れなければ離床する。
  4. たとえ昨夜眠れなくとも、起床時刻を一定にする。
  5. 日中仮眠をとらない。
…などになります。
上記の1~4を、初回の治療導入面接で説明していきます。
その際に治療導入前に測定した主観的(睡眠日誌)および客観的(活動計)睡眠評価の結果を本人に提示し、個々における睡眠に関する認知の歪みを明確化していきます。
その後は隔週の頻度で15~20分の面接のなかで、日々の睡眠習慣についての指導を行っていきます。

不眠症患者が不眠が続くと睡眠不足を補うために必要以上に身体を休めようとするため、床上時間が長くなり睡眠効率が低下します。
そのため、睡眠制限法は床上時間を制限することで睡眠効率を高め、不眠の改善を目指す技法です。

睡眠日誌に基づき、実際の推定睡眠時間だけに起床を限定し、5日間連続してその90%以上眠れた時に、睡眠時間を15分ずつ延長させる方法です。
実際には…
  1. 床上時間を2週間の平均睡眠時間(睡眠日誌上1晩に眠れた時間)プラス15分に設定し、床上時間が5時間を切るような場合は5時間に設定する。
  2. 起床時間は毎日一定にし、起床時刻を遅くして計算上の床上時間に生活を合わせる。
  3. 日中は床に就かない。
  4. 起床時には、何時間眠れたかを記録する。
  5. 5日間起床時間の90%以上眠れたら、床上時間を15分増やす。
…という流れで実施します。
この方法を繰り返し行うことで、睡眠の質を高めながら、徐々に睡眠の量を増加させていくことが可能です。

2004年のCBT-I実施マニュアルのなかで刺激制御法と時間制限法が併せて睡眠スケジュール法として紹介されて以来、睡眠スケジュール法はCBT-Iのスタンダードな技法とされています。
多くの人が考えている、寝床で過ごすことで身体が休まる、寝床にいれば眠くなるという認識とは相反することになるので、クライエントが抵抗を示す場合もあります。
クライエントの状況に合わせ、方法を緩めたり修正することもあって良いでしょう。


【リラクセーション】
リラクセーションは、不安や緊張と相反するリラックス状態を作り出し、それらを拮抗させることで質の高い睡眠を促すことを目的とした技法です。
不眠症に対するリラクセーションでは、漸進的筋弛緩法が推奨されています。

漸進的筋弛緩法とは、身体の各部位に力を入れて抜くことを繰り返し、リラックスを導く技法です。
力を入れる部位は、最初は効果を感じやすいところからはじめ、徐々に、つまりは漸進的に、その範囲を広げていきます。
漸進的筋弛緩法は、クライエントが不安や過覚醒のため眠りにくくなっている入床前や中途覚醒時に実施してもらい、リラックスした状態での入眠を促します。


以上のように、不眠症に対して認知行動療法はスタンダードな治療法であるといえ、その中に筋弛緩法も組み合わさっていることが多いと言えます。
ただし、筋弛緩法自体はレスポンデント理論に基づいた理論ですから「認知行動療法」という枠組みで考えるのは、理論的には不適切であり、そのため選択肢①と選択肢②をわざわざ分けて述べているものと思われます。
いずれにせよ、選択肢①および選択肢②は適切と判断できます。



③これまでよりも早めに就床するように勧める。
④中途覚醒した際に寝床に留まるように勧める。
⑤夜中に起きた際には時計で時刻を確認するように勧める。

これらについては、厚生労働省のこちらのページに概ね記載がありました。
厚生労働省の不眠症関連のページを使うのは、2019-64でも機会がありましたね。

選択肢③と関連がある項目として「就寝・起床時間を一定にする」が挙げられています。
内容は以下の通りです。
「睡眠覚醒は体内時計で調整されています。週末の夜ふかしや休日の寝坊、昼寝のしすぎは体内時計を乱すのでご注意を。平日・週末にかかわらず同じ時刻に起床・就床する習慣を身につけることが大事です

体の中には体内時計があり、睡眠のタイミングを決めるだけではなく、前もってホルモンの分泌や生理的な活動を調節し、睡眠に備えてくれます。
これらの準備は自分の意志ではコントロールできませんから、規則正しい生活こそが、体内時計を整えそこにプログラミングされている睡眠を円滑に行うために必要なことになります。

選択肢③のような対応は、その背景に「寝つきが悪いから、早く寝て睡眠時間を増やせばよい」という単純な論理が控えているように思われます。
しかし、眠れない人にこれまで以上に床に居るように指示するのもなかなか難しい面があると言えるでしょう。
このようなアプローチは、クライエントの眠れない不安を高める恐れがあり、「早く眠らなければ」と焦れば焦るほど目が冴えてしまうという事態を招きかねません。
「一過性で終わるはずだった不眠が慢性化して不眠症になる」、その背景にはこのような「不眠恐怖」があることが少なくないのです。
現時点では、いつも同じような時間に眠ることを重視し、眠れない場合でも焦らず、時には床から出て過ごすことも大切になります(この辺は以下の解説でも示しています)。

選択肢④と関連がある項目として「睡眠時間にこだわらない」が挙げられています。
内容は以下の通りです。
「睡眠時間には個人差があります。「◯◯時間眠りたい!」と目標を立てないでください。どうしても眠気がないときは思い切って寝床から出てください。寝床にいる時間が長すぎると熟眠感が減ります。日中に眠気があるときは午後3時前までに30分以内の昼寝をとると効果的です」

睡眠というのは「過ぎ去った眠気を追いかけず、次の眠気がやってくるのをじっと待つ」ことが大切です。
その際、寝床でじっと待つのではなく、眠りを妨げないような活動をすることも大切です(私はとても難しい本を読むとかをすると、すぐ眠くなります)。
「どうせいつかは眠くなるのだから、眠くなるまで起きていよう」くらいに割り切ったほうが好結果をもたらします。

実際「眠れないのに我慢して無理に寝床にいる」と不眠が悪化することが分かっています。
常識的な範囲内でベッドで休む時間を決めておき、眠れなければベッドから出る、前日の睡眠状態にかかわらず日中はなるべく活動的に過ごすことが大切です。
こうした習慣が「眠れないかもしれない」という不眠恐怖を和らげ、寝床を不安な場所にしないために必要なことです。

選択肢⑤については、既に述べている眠れないという不安と関連があると思われます。
不眠が続くうちに寝床に向かうだけで緊張してしまい、夜になるのが憂鬱になってきます。
「夜中に起きた際には時計で時刻を確認するように勧める」ことで、眠れていないという落ち込みや、あと○時間しかないという焦燥を強めてしまう可能性もあります。
つまり、時計を見るという行為がストレスになり、それによって眠れなくなる可能性があるということですね。

また、睡眠の後半には、コルチゾールが起床の準備をしていき、起床時間の3時間前から徐々に分泌され始め、起床1時間前に急激に分泌されて脳を目覚めさせます。
そして、このコルチゾールの分泌は言語に影響を受けることが知られています。
つまり時間を確認すると(つまり、言語的に「今○時だ」「あと○時間眠れる」「起きるまであと○時間しかない」と認識すると)、その時間に合わせて起床準備が行われてしまうのです。
時計を見れば、自分が望む起床時間からの逆算などが自然と行われてしまいますからね。

以上より、選択肢③~選択肢⑤は不適切と判断できます。

Share /

0 件のコメント

コメントを投稿

About Me

小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
このブログでは公認心理師および臨床心理士の資格試験に向けた内容をアップしていきます。時々、コラムや読書録なども。

Followers

CONTACT

名前

メール *

メッセージ *

© 公認心理師・臨床心理士の勉強会
designed by templatesZoo