公認心理師 2019-66

2019年08月08日木曜日

問66は外傷反応を示している女児への対応に関する助言を問う内容です。
事例問題では「合理的にその対応が適切と言える理由」が必ずあります。
決して恣意的に判断するものではないということを自覚し、解いていきましょう。

問66 4歳の女児A。Aは2週間前に豪雨による水害で被災し、避難所で寝泊まりするようになった。避難所では母親のそばを片時も離れなかった。10日前に自宅に戻ったが、自宅でもAは母親について回り、以前していた指しゃぶりを再びするようになった。夜静まるとと外の音に敏感になり、「雨、たくさん降ったね。川からゴーって音したね」と同じ話を繰り返した。被災から2週間がたつがAは保育園にもまだ行けないため、母親は保育園を巡回している公認心理師に、対応の仕方を尋ねてきた。
 公認心理師の助言として、適切なものを1つ選べ。
①通園させるように強く促す。
②母子が少しずつ離れる練習をする。
③指しゃぶりをやめさせるようにする。
④災害時の様子を話し始めたら、話題を変える。
⑤災害に関するニュースなどの映像を見せないようにする。

支援に関する助言というのは現状だけを見て行うものではなく、この先どうなっていくのかも含めて行うものです。
その点も含めて解説していきましょう。



解答のポイント

事例の問題はどこにあるのかを理解しつつ助言を選択すること。
心的外傷に関する基本的理解を備えていること。



選択肢の解説


①通園させるように強く促す。
②母子が少しずつ離れる練習をする。
③指しゃぶりをやめさせるようにする。

これらはいくつかの視点で瑕疵のある対応と言えます。

まず選択肢①に関しては、本事例の問題は「通園できないことではない」という理解が重要です
おそらくは心的外傷が生じている事例ですから、そのケアになるような助言をすべきですし、仮に通園できないことが主訴だったとしても本選択肢の対応は誤りと言えます。
その理由としては、ここで挙げた選択肢の助言は、心的外傷に対する理解が薄いと言わざるを得ないからです

女児Aに起こっていることは心的外傷に由来するものと思われます。
そして、女児Aに起こっている反応をどのように理解するかが支援上大切になります。
こういう状況下で生じる多くの反応は、生体が無自覚に行っている自助活動という面が大きいです。

まずは選択肢②と関連がある「母親から離れない」という反応の解説を行っていきましょう。
「避難所では母親のそばを片時も離れなかった」「自宅でもAは母親について回り」という反応をどう見立てていくかが重要です。
安全基地という考え方をボウルビィは提唱しています。
大体1歳を過ぎたあたりから、子どもは母親を安全基地として外界を探索するようになります。
この際、おっかなびっくりしつつ探索し、怖さを感じれば母親(安全基地)に戻って、不安が過ぎ去るまでそこに留まり、安心感が出てくれば再度探索を始めます。
子どもたちはこうやって「外の世界への安心感」と「愛着対象との心理的絆」を構築していくのです。

外傷的出来事に遭遇した場合、子どもたちの対処法はある程度限られたものになります。
その中でも頻出なのが「安全基地に対するしがみつき、甘えが再出現する」ということです
安定した対象のそばにいることで、理解しがたいような不安、世界が地盤から崩壊するかのような恐怖を中和しているという理解が大切です。

よって「母親から離れない」という点への助言としては、女児Aがくっついてくることは自然な反応であり、その反応を受け容れることの重要性を伝えていくことになるでしょう。
そして大切なのは、そうした母親と女児Aとの関わりを通して女児Aの世界への不安が緩み「自然と母親から離れていても大丈夫」な状態にすることです。
決して「母親から離れられるようになること」が目標ではないのです。

これらをまとめると「母親から離れない」という事態への本質的な支援目標は「女児Aが安心して母親から離れられるようにすること」であり、それに向けての助言が「母親のそばで安心感の伴う時間を過ごすこと」になります
ただし、には以下の点に留意が必要です。
  • この際の安全基地である母親は、子どもにとって安定した「地盤」である必要があります。よって、母親が受け容れていくときの心情としては「この世界は安全だよ」ということが大切になってきます。ただし、それは声に出すのではなく心のうちで思っておくだけで十分です。声に出すと、子どもの不安を引っ張り出すことになりかねません。理解しつつ、それに触れずに支援するという配慮が重要です。
  • 甘えが再出現することはよくあることであり、いわゆる「異常な状況下での正常な反応」と言えます。母親自身が今回の出来事を「愛情不足」と認識しないよう助言しておきたいところです。母親の見当違いの罪悪感は支援の足を遅らせるものになりますから、その辺の修正は当然しておきましょう。
  • 決して女児Aを「赤ちゃん扱い」することが重要なのではなく、女児Aが示してくる反応に対して安心感のある時間を過ごせるように関わることが大切であるという認識を母親に持ってもらうことです。この点は微妙ではありますが、大きく異なるものです。
また、不安状態の子どもに対してどのように甘えを引き出すかは、以前書いた分離不安に関する記事の中でも述べていますのでご参照ください。

とにかく、上記のように「母子が共に過ごす中で、女児Aが世界への安心感を回復させていくこと」が重要ですから、選択肢②の「母子が少しずつ離れる練習をする」というのは女児Aから安心できる対象を引き離すという形になります
この対応はむしろ女児Aの世界への不安を強めてしまうため、傷つきを深める対応となります。

よくある「一緒にいさせたら余計離れられない」という意見を示す人がいたり、実際にそのような事例も散見されますが、それは母親自身が不安が強いために安心感を与えられていないなどの細やかな点への配慮が欠けているために生じることです。
細やかな点への配慮が伴う支援を行えば、女児Aは安全対象のそばにいる必要性が薄らぎ、自然と離れていくという反応になるはずです。

さて、続いて選択肢③の指しゃぶりについても考えていきましょう。
上記の安全基地に関する内容の中で「それは声に出すのではなく心のうちで思っておくだけで十分です。声に出すと、子どもの不安を引っ張り出すことになりかねません。理解しつつ、それに触れずに支援するという配慮が重要です」と述べました。
その根拠が女児Aが示している指しゃぶりという行動にあります
この点について順を追って説明していきましょう。

まず女児Aは「以前していた指しゃぶりを再びするようになった」わけです。
もともと、子どもたちは不安への何かしらの対処法を備えています。
その中でも指しゃぶりというのはよく見られるものの一つです。

指しゃぶりという行動は、理論的には口唇期への退行が生じていると見なせます。
退行は学習の成果として身についている文化学習を棚上げすることで、現時点のこころの不自由さから自身のいのちを解放するために行われるものです。
女児Aも指しゃぶりをするような段階に戻ることで、いま現在の不安な状態から自身を守っていると言えます。

また、女児Aは以前から指しゃぶりをしていたということですから、もともと指しゃぶりを心的不穏時の対処法として採用しており、それが精神的成長に伴って不要になったため利用されなくなったという経緯があるものと想定されます。
それが外傷的出来事によって、再び利用されているという形になるかと思います。
すなわち、指しゃぶりという行為は「女児Aが自分の内に生じた不安に対して、自分で何とか対処しようとしている努力である」という意味があると考えるのが妥当なのです
女児Aが自分で頑張ろうとしているわけですから、その努力している生体への敬意として、上述したような「理解しつつ、それに触れずに支援するという配慮が重要」になってくるということです

指しゃぶりについては見守りつつ、女児AからのSOSである「母親から離れない」という点に対して多少の助言を行っていくのが適切になります。
言わずもがなですが、選択肢③の対応は、こうした女児Aの努力を無にするような行為ですからすべきではないものであると言えますね

個人的には、こうした母親への助言を通して支援することが中核になる事例だと思いますが、本問の正誤判断はそこではなく心的外傷に関する理解という面に置いていますね。
以上より、選択肢①、選択肢②および選択肢③は不適切な対応と判断できます。



④災害時の様子を話し始めたら、話題を変える。

こちらの対応は外傷的出来事に対する支援の本質からずれています。
まず、外傷的出来事はどのような状況下で語られることが望ましいかを理解しておきましょう。

外傷的出来事には共通特徴があります。
それは「受動的体験」ということです。
そして外傷的出来事を語るときには「受身的」ではよろしくありません(それがデブリーフィングの問題とも言える)。
外傷的出来事を語るときには「安全な場所で」「能動的に」語られることが重要になるわけです。

選択肢のように災害時の様子を話し始めるという状況は、おそらく母親が一定以上の安心感を送っており、女児Aが母親との関係を安心できるものと見なしたこと、つまり「安全な場所だ」と感じたことによって語りが生じたのだという見方があります。
同時に外傷的出来事に関連する状況が生じ、そこで外傷的出来事が思い出されてその様子を話し始めるということもあり得るでしょう(事例の状況はこちらかもしれませんね)。

いずれにせよ、外傷的出来事が語られた場合に大切なのは聞き手の態度です。
女児Aが不安な気持ちを感じていることを理解し、こころの中で「不安な気持ちなんだね」という思いでいつつ(伝えることよりも、こころの中で思うことが大切)、それでも「大丈夫だよ」という安心感を送り続けることです
決して「これを言えば安心する」「落ち着かせよう」などと思わないことが大切です。
それらは結果として生じるものであり、大切なことは女児Aに生じていることが自然なことであり、その不安な気持ちに耳を傾けることで外傷的出来事が女児Aの歴史の一部として組み込まれていくように関わることになります

こうした対応の前提になるのは、女児Aの不穏感情を二人三脚で受けとめていくという姿勢です
選択肢の「話題を変える」という対応は受けとめているとはならず、むしろ「受けとめてくれない」「自分が感じていることはダメなことだ」という無自覚の認識を埋め込んでしまいます。
そうなることで自己否定的な認知が生じやすくなるなど、マイナスの変化が出てくる可能性が高まるので、本選択肢のような対応はすべきではありません

「触れないこと」と「受けとめないこと」は、本質的には真逆の対応なのですが、外見上類似しているという特徴があります。
前者は相手の苦しみを理解した上でその人の治癒力に敬意を示しつつ行われるものであり、後者は単に支援者の器の狭さや葛藤の抱えられなさ、無力感への脆弱性(何もせずに受けとめるということは、多少なりとも無力感が伴う)に起因するものです

近年、学校にクレームを言ってくる親が増えてきました。
クレームを言ってくる親に育てられている子どもは、ほぼ例外なく精神的に脆弱です。
子どもから不穏感情を受け取った親が、それを抱えられず怒りとして横流しする行為が「クレームをつける」という行動の本質です。
この対応によって、不穏感情を示した子どもは決して「受けとめられた」とはなりません。
長い目で見れば、自分の不穏感情を自分だけで抱えねばならない孤独感が募り、結局は抱えられないので子ども自身に外罰的な心理傾向が身についてしまいます、親の背中を見るように。

いずれにせよ、子どもからのSOSにはきちんと「何もせずに受けとめる」ということが第一に採られるべき対応になりますね。
以上より、選択肢④は不適切と判断できます。



⑤災害に関するニュースなどの映像を見せないようにする。

DSM-5からは「6歳以下の子どもの心的外傷後ストレス障害」という項目が設けられております。
事例の状況は、これを生じさせる状況と見なして問題がないでしょう。
こうしたPTSDの支援において「外傷的出来事に関連する刺激にどう対処するか」は重要な問題です。

すでに述べたように、PTSDの支援において第一とされるのは「安全感の構築」です。
そして「安全な場」で自らの体験を「能動的に」振り返り、それによって外傷的出来事を自分の歴史の一部として組み込んでいくことがPTSD治療の骨子と言えます。

ただし、こうした「安全な場」を揺るがすのがフラッシュバックといった再体験症状の存在です。
自然に存在する「外傷的出来事との類似場面」によって、外傷的出来事が「能動的でない形で」思い出されるため、更に傷つきを深めるという悪循環に陥りがちとなります。
よって本選択肢のように「外傷的出来事を思い出させるような状況」をできるだけ制限していくことが、支援の第一歩として重要となってきます

それによって女児Aの「安全感」を高めていくこと、その中で語られることがあれば安心感を送りつつ耳を傾けることが大切になります。
ただし、多くのPTSD事例において、特にこうした年少の事例では、「語られる」よりも母親との情緒的絆を通して「なんとなく大丈夫になっていく」というパターンの方が一般的なので、そちらを目指す方が適切ですね

先述の通り、本選択肢の「災害に関するニュースなどの映像を見せないようにする」という対応が安全感の構築のために、最初に採られる対応といって差し支えないと思います。
ただし選択肢④でも記したように、女児Aが感じている不安な思いを二人三脚で受けとめていくということも大切になります。
不安な状況ではありますが、だからこそ母親の対応によって安心感を示すことがしやすい場面とも言えますからね(ピンチはチャンスということです)。

よって本選択肢を採用するのが基本ではありますが、以下のような留意点を母親と共有しておくことも重要に感じます。
  • 不安を覚えるような刺激を避けることが大切ではあるが、どんなに避けようと思っても避けられない刺激もある。それを無くそうとする姿勢はむしろ不自然である。
  • 過度に不安を覚えるような刺激を避けようとする姿勢は、女児からすると「不安な気持ちを受けとめてくれない姿勢」に映ることも少なからず見受けられる。あくまでも「自然に調整できるものは調整する」というぐらいにしておくと良いだろう
  • どんなに気をつけても「外傷的出来事に類似する刺激」は生活の中で生じ得る。よって、そこでの対応を細やかにしていくことによって、女児Aの安全感を高めていくように関わっていくことが重要になるし、これは女児Aへの支援の中心線である。
実践上は、このようなことを伝えた上での選択肢⑤の助言が重要になってきます。
専門家と非専門家の違いは、こうした「流れを見通す」ことによる多少の未来視が可能であるという点が挙げられます。
こうした点を十分に活用し支援していくことが、実効性のある臨床実践ということになるのではないかと思うのです。

以上より、選択肢⑤が適切であると判断できます。

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小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
このブログでは公認心理師および臨床心理士の資格試験に向けた内容をアップしていきます。時々、コラムや読書録なども。

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