公認心理師 2019-45

2019年08月06日火曜日

問45は業務に関する記録の保管に関連する設問です。
医療で使われているSOAP形式の記録に関する内容となっています。

問45 SOAP形式の診療録の記載内容について、正しいものを1つ選べ。
①Sに神経学的所見を記載する。
②Oに患者が話したことを記載する。
③Aに検査データを記載する。
④Pに今後のマネージメントの計画を記載する。

ちなみに公認心理師に関しては、法制化された時点において記録に関する規定はありません(これは現在でも同じですね)。
念のため、他の専門職の記録に関する事項を挙げておきましょう。
  • 医療法第21条:病院管理者に対して作成日から2年の保存義務。
  • 医師法第24条:患者を診察したら遅滞なく経過を記録することを義務付けられている。
  • 薬剤師法第28条:3年間の調剤記録の保存が義務付けられている。
臨床心理士としても規定は存在しませんので、記録の保管は勤めている職場にいる他の専門職の規定に沿っておくことが取りあえずは大切だろうと思います。
ただ個人的には最低10年は保管した方が良いというのが考えです。
例えば、医療機関では5年くらいの保存では短いと感じます。
なぜなら、10年ぐらいたってふらっと再診(になるのかな?)することもままあることだからです。

ちなみに私が働き始めたころに、徐々に各病院に電子カルテが導入されだした頃でした。
SOAP方式(だったかわからないけど)のような書き方もすることになっていましたが、個人的には非常に苦手な記録方式です。
クライエントが話したこと、そこからのカウンセラーの連想、その連想を支える諸理論、導かれる支援の内容というものは、私にとって不可分のものであり、それを分けて記載するということが、できないではないのですが、非常に疲れてしまいました。

どうもSOAP方式で記録を書いているときと、クライエントと関わっているときに刻々と生じている見立てやその変化、それに基づく支援の流れを感じているときとは、どうも脳の違う箇所を使っているような気がしてならないのです(実際はわからないけど)。
と私は思いますが、医療機関に勤めている方はその場のルールに従って記録をしてくださいね。

そう言えば、10年以上前は職場に残す記録の他に、自分用の記録を作っておくということも無くはなかったように記憶しています。
公認心理師という国家資格になると(今のご時世、臨床心理士もかな?)、こういう「二重帳簿」はよろしくないだろうな、と思います。
それが臨床教育にとってプラスかどうかはさておいて。



解答のポイント

SOAP形式に関する理解があること。
各単語が何の頭文字なのかを把握していれば平易な問題と言える。



選択肢の解説


①Sに神経学的所見を記載する。

そもそもSOAP方式とは、構造化された記録様式の一つになります。
主に医療看護の分野において、対象者の経過をカルテなどに記録するときに用いられている記入方法です。

S=Subjective Dateですから「患者の会話内容などの主観的情報」となります。
本選択肢の内容は後述するAの「生じている問題に関する治療者の見立て」「OとSの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価」になりますね

以上より、選択肢①は誤りと判断できます。



②Oに患者が話したことを記載する。

O=Objective Dateですから「精神症状や行動などの客観的情報」「診察や検査からなど得られた客観的な情報」になります。
本選択肢の内容はSの「患者の会話内容などの主観的情報」になりますね

以上より、選択肢②は誤りと判断できます。



③Aに検査データを記載する。

A=Assessmentですから「生じている問題に関する治療者の見立て」「OとSの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価」となります。
本選択肢の内容はOの「診察や検査からなど得られた客観的な情報」に該当しますね

以上より、選択肢③は誤りと判断できます。



④Pに今後のマネージメントの計画を記載する。

P=Planですから「Aに関する治療計画、検査、服用薬品」「Aに基づいて決定した治療の方針・内容、生活指導など」になります。
本選択肢の「今後のマネージメントの計画を記載する」というのは、このPに該当するとみてよいでしょう

以上より、選択肢④は正しいと判断できます。

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About Me

小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
このブログでは公認心理師および臨床心理士の資格試験に向けた内容をアップしていきます。時々、コラムや読書録なども。

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