公認心理師 2018追加-76

2019年03月22日金曜日

72歳の男性Aの事例です。

事例の内容は以下の通りです。
  • 76歳の妻Bと二人暮らしである。
  • Bは2年前にAzheimer型認知症の診断を受け、現在は要介護3の状態である。
  • Aはもともと家事が得意であり、介護保険サービスを利用することなく在宅で介護していた。
  • Aには、Bに苦労をかけたことが認知症の原因だという思いがあり、限界が来るまで自分で介護したいと強く望んでいる。
  • 最近Bが汚れた下着を隠すようになり、それを指摘してもBは認めようとしない。
  • Aは時々かっとなって手が出てしまいそうになるが、何とか自分を抑えてきた。
Bの主治医から依頼を受けた公認心理師の行うべき支援として、適切なものを2つ選ぶ問題です。

1~5まである要介護度でも大きな境目となるのが要介護度3になります。
それは、2015年に施行された改正介護保険法において、原則「要介護3以上」の高齢者でなければ特別養護老人ホームには入居出来ないことになりました。

「要介護3」と判断されるポイントは、「立ち上がりや歩行、食事、排せつ、入浴の際に全面的な介助が必要である」ことになります。
「要介護3」は常時誰かの支援や見守りが必要であることがおおく、そのため家族がカバーするには時間的にも体力的にも限界が生じるため、24時間体制で介護サポートが受けられる施設系介護施設への入居が優先されることが多いです。

一方で、施設入所については家族やその成員ごとに考え方があるため、それを尊重した形での支援が重要になります。
その点も踏まえ、選択肢の検証に入っていきます。



解答のポイント


Aの心情を踏まえた上での支援の方向性を考えていけること。



選択肢の解説


『①介護負担軽減のためにBの施設入所を勧める』
『③虐待の可能性があるため、Bと分離する手続を進める』

先述の通り、Bの状態は施設入所を前提としたとしても何も問題はありません。
一方で、Aは「Bに苦労をかけたことが認知症の原因だという思いがあり、限界が来るまで自分で介護したいと強く望んでいる」ので、この思いとどのように関わっていくかが心理的支援においては重要になります。

本選択肢のように、単に施設入所を勧めただけでは、こうしたAの思いを汲み取った支援になっておらず、Aが頑なに拒否することも考えられますし、そうなればAの限界を超えても在宅での介護にこだわってしまうことにもなりかねません
まずはAの思いにどのように関わるかが重要であり、その先に具体的・現実的な対応について話し合うという場面が生じる可能性があると思われます。

もちろんBに対する虐待が明確に見られる場合などは、悠長なことは言っていられませんが、現時点では「時々かっとなって手が出てしまいそうになるが、何とか自分を抑えてきた」とあるとおり虐待という事態には至っていません
現時点で虐待でないということは、高齢者虐待防止法の内容からもわかります。
この背景には「もともと家事が得意」ということも働いているのでしょう。

現時点で虐待と言えるような行為は無いにしても、今後Bの認知症が進行すればその危険も出てくると思います
A自身がその危険を何となく感じているからこそ、それを(おそらく)Bの主治医に伝えたという経緯があるのだと思われます。
よって、先述したようにAの思いを汲み取った心理的支援から、具体的・現実的な支援につなげていくことが大切になります。

以上より、選択肢①および選択肢③は不適切と判断できます。



『②Aと定期的に面接を行い、心理的負担を軽減する』

本選択肢は適切と言えるのですが、選択肢内にある「心理的負担」とは、単に「Aの介護に関する心理的負担」だけではないと考えられます。

Aは「Bに苦労をかけたことが認知症の原因だという思いがあり、限界が来るまで自分で介護したいと強く望んでいる」という思いがありますが、このような一種の罪悪感をもって関わっている場合、自身の限界を超えたとしても介護を続けてしまうことも考えられます。
「限界が来るまで」と話してはいますが、認知症の症状が日によって開きがあるように突然対応しきれなくなる日が来ることも考えられますし、人の心身の状態も一定でないためいつもAが冷静な対応ができるとも限りません。

このような点を踏まえると、本選択肢にある「心理的負担」とは、Aの妻に対して抱えている「自分が妻を認知症にしてしまった」という認知へのアプローチも含まれていると考えても良いでしょう。
ここに変化が生まれることで、Aが頑なに介護をすることにこだわるという形にもなりにくいと思われます
こうした認知に変化が出ることで、Bの状態に応じて具体的・現実的な提案がしやすくなると思われます。

よって、選択肢②は適切と判断できます。



『④Bの主治医と相談し、Aの精神的安定のため投薬を依頼する』

おそらく本選択肢の主語は公認心理師だと思うのですが、「公認心理師がBの主治医と相談して、Bの主治医がAに投薬処方を行う」ということになります。
医師法第20条に「医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方箋を交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない」とされています。

例えば、精神科で家族からの報告のみで診断・処方するということもあり、これは医師法第20条に違反しないという判例もあります。
しかし、これは精神科という本人を連れてこられない場合もある事情を鑑みての判決です。
本事例では、(おそらくは)診察してないAに対して薬の処方をすることは医師法第20条に違反している可能性があります

また、A本人の精神的安定のための投薬が必要であるというのであれば、その旨を公認心理師がA本人とのやり取りの中で伝え、一度診察を受けるよう促すのが真っ当なルートだと思います

更に、Aの現状を踏まえたときに、投薬が必要であると見做すに足る情報は見られません
それに、介護において、投薬を受けてまで続けようとするのは適切とは言えず、投薬が必要な状況はすでに限界を超えていると判断した方が良いように思います

上記のような複数の事柄を踏まえると、本選択肢の対応は適切とは言えないのがわかります。
よって、選択肢④は不適切と判断できます。



『⑤Aの許可を得て、地域包括の介護支援専門員とともに負担軽減のためのケアプランを検討する』

介護支援専門員は、「介護保険法」に規定された専門職で、居宅介護支援事業所や介護保険施設に必置とされている職種で、一般にケアマネジャー(略してケアマネ)とも呼ばれています。
介護支援専門員は、同法第7条第5項において「要介護者又は要支援者からの相談に応じ、及び要介護者等がその心身の状況等に応じ各種サービス事業を行う者等との連絡調整等を行う者であって、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術を有するものとして介護支援専門員証の交付を受けたもの」と位置づけられています。
Bのケアプランを共に検討する立場として介護支援専門員は妥当であるといえます

本選択肢には「Aの許可を得て」という文言があり、その上で介護支援専門員と関わるのは問題ない対応です。
臨床的には、どのようにAに提案するかが重要ですが、例えば「今後奥様の状態が変化していって、旦那さんだけで対応できなくなる可能性もあると思います。その時になってバタバタしないためにも、現状で考えられる方法や、それはどんな流れになるのかということも事前に理解しておくと良いと思っていますが、いかがでしょうか?」といった感じでしょうか。

Aは「自分でやりたい」という思いを持っているので、安易に支援を入れるというよりも「こんなやり方(Aの負担軽減のプラン)もあるんですよ」という選択肢を知っておいてもらうことが重要であると思います。

こういう話をしていく中で、Bの症状が今後どのように変化していくのか、理解しがたい言動についてきちんと専門的に説明する(例えば、汚れた下着を隠すこと、それを認めないことなど)ことなどが可能であると思われます
同時に認知症という状態がAのせいで生じたのではないということについても話題にできる可能性もあります

検討したケアプランを実行することも大切ですが、それ以上に、その過程でのAとのやり取りを通して、Aが具体的・現実的に判断できるよう支援していく場を持ち続けるという意義があると思われます。

以上より、選択肢⑤は適切と判断できます。

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5 件のコメント

  1. ここで勉強させてもらっています。いつもありがとうございます。

    (5)の解説の中の、「例えば、汚れた下着を隠すこと、それを認めないことなど」の理由をAに話す場合、どんなふうに説明したらいいのか教えてください。

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    1. コメントありがとうございます。

      Bの行動が認知症症状と無関係ではないこと、苦労を掛けたこととは一般論としては関係ないがそう思ってしまうだろうこと、Bの行動が認知症に由来するとわかっていても腹が立つものは腹が立つだろうこと、それは家族であるが故に生じる怒りでもあること、今後の病状の変化によって生じやすい問題、理解しがたい言動について共に考えることができるということ。
      こうしたことを順不同で、そのときのやり取りに応じて濃度を変えながら話すようなイメージでしょうか。

      考えられる目的は、認知症の正しい理解、Aが抱え込みすぎることを防ぐこと、一方でAの自分でやりたいという思いも変えようとしないこと(自然な思いを変えようとしてはいけない)、あわよくば福祉的なサポートを入れられる状態にすること、などになります。
      読めばわかると思いますが、相反するもの、矛盾するものもあります。
      よって、こちらから伝える説明も、そうした支援者の内情を反映したゴチャゴチャしたものになるのが自然です。

      おそらくはAの内面としても、介護の大変さ、だけど自分でやりたいという思い、でも怒りにまかせてしたくない行動を取ってしまうこと、Bの状態に対する罪悪感、などがゴチャゴチャとしているはずです。
      こちらのアプローチは、Aのこうした内面のどれか一つでも押しつぶさないようにしながら進めていく必要があると考えます。

      こうしたやり方は一見して時間がかかるように見えるかもしれません。
      しかし、無理に進めることで、つまりはAの内面の一部を押しつぶしながら支援を進めることで、いったん決まったことを翻すなどの問題が後々生じやすくなります。
      ここで挙げたようなやり方は、遠回りのように見えて、後々の不毛に費やされる時間を削減してくれるものだと考えています。

      といった感じでしょうか。
      ご参考になれば幸いです。

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  2. 丁寧な回答をして頂き、ありがとうございました。

    実は、私の叔母が軽度の認知症で、叔父が一人で面倒をみています。

    叔父の話では、叔母は不可解な行動をすることがあるそうです(例えば、薬を飲み込まずにずっとなめていたり、汚物を手の上で転がしていたり)。
    叔父が注意をすると叔母は分かったような顔をしているのですがまた繰り返すので、叔父は叔母がどこまで分かっているのかが分からないと言います。
    一度私がいたときに、叔母に「薬を飲み込んでね。噛むと歯が真っ黒になるから」と言ったら、なめていた薬を飲み込んでくれました。

    叔母はやっていることの良い悪いの判断はできていないけれど、相手に言われたことはその瞬間だけ理解ができるということのなのでしょうかね。
    叔母がどうして不可解な行動をするのかという理由が分かれば叔父も少しは楽なのかなと思い質問しましたが、認知症だからという理由しかないのでしょうね。
    どこまで分かっているのかいないのかは、当事者と関わっている人じゃないと判断が難しいですね。。

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    1. ご親戚の方でそういった事情がおありだったのですね。
      個人的には「認知症だから」という説明よりも、すでに認識されているように「長期的な判断は難しいけど、そのときに細やかに説明するとわかってくれる」といった形で伝えるだろうと思います。
      もちろん、それも介護されている方のゆとりを見て、ですけど。

      知的に理解することで楽になられる方もおられますね。
      ですが、介護の大変さは知的な理解を超えたところにあるようにも思います。
      私の母は父を最期まで介護していましたが、それができる理由は「もうすぐ死ぬとわかっているから」でした。
      私はそれを不誠実とも不謹慎とも思いません。
      大切な人であれ(だからこそ)介護は大変なものであり、大変な時間には終わりがあるから耐えられるというのが当然だろうと思いますし、理解していれば耐えられるかと言われればそうでもないように感じます。

      >どこまで分かっているのかいないのかは、当事者と関わっている人じゃないと判断が難しいですね。
      そうですね。
      また、当事者だからこそ、その人の個人史を踏まえた関わりも可能だろうと思います。
      認知症の方でも、その人の個人史に即した関わりをしてもらうことで、その背景にある畏敬の念を感じ取ってくれるように思います。
      こういう感受性は最後まで残るものです。
      介護者にはそういうゆとりがないかもしれませんが、たまに会う人ならばそういった畏敬の念を持ちつつ関わることが大切になるだろうと思います。

      とりとめもなく。

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  3. お返事ありがとうございました。
    読んでいて、心がじゎんと感じました。

    お母様の話を聞いて、叔父はまだ叔母の状態を受け入れたくないのかもしれないな、と思いました。

    お話を聞かせてくださり、本当にありがとうございました。

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About Me

小学校~大学までの教育領域で臨床活動をしています。また10年以上、臨床心理士資格試験対策の勉強会に携わってきました。
このブログでは公認心理師および臨床心理士の資格試験に向けた内容をアップしていきます。時々、コラムや読書録なども。

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